目前日期文章:20101001 (2)

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生命的善終

 

外科加護病房主任柯文哲說,科技發展到今天,醫生最大的問題不是病人如何活下去,而是如何死掉。
老師都教我們以救人為天職,但沒教我們遇到不能救的病人怎麼辦?
用盡武器救人的醫生,現在最大的問題不是如何讓病人活下去,而是助人善終。
作為醫生,面對生死,心中會有更多掙扎嗎?
晚上八點,台大醫院燈火輝煌。
草草吃著麵包當晚餐,外科加護病房主任柯文哲說,科技發展到今天,醫生最大的問題不是病人如何活下去,而是如何死掉。
因為心臟不好可以裝循環輔助器,肺臟不好可以裝呼吸器,肝臟不好可以血漿置換,或是輸入冷凍性新鮮血漿,骨髓不好輸血,免疫不好打抗生素,即使是垂死的病人也可以撐很久,「死不了」。
問題是,「死亡是什麼?怎樣才算活著」?
連醫生都無法回答這個問題。
一個八十二歲的老公公罹患心臟病,花一百六十萬元裝置人工心臟,但因機器太大台,他到哪裡都必須拖著救命的「心臟」,問醫生有沒有解決的辦法?
醫生告訴他要再花三百五十萬元換台體積較小的機器。
老先生不願意,最後因為要拖著龐然大物才能行動, 得了重度憂鬱症躺在床上,七個月後中風死了。
這是病人的選擇。
科技讓人不得好死?

在人稱「葉醫師」的葉克膜出現後,讓醫師陷入更沉重的生死抉擇。
隨著醫學科技的發展,即使沒有心臟,裝上葉克膜也可以暫時維持生命,台大醫院最高存活紀錄是一一七天。
只不過,並不是人人都可以走出醫院,更多的是在「葉醫師」加持下,看著自己的腳從下面一直黑上來,清醒地看著自己慢慢死掉。
一位知名企業家的太太就裝著葉克膜直到全身變黑,過世前嚴重浮腫變形,「高科技反而讓人不得好死,」柯文哲感嘆說。
住在加護病房的病人在過世前平均多三公斤,因為不斷用各種儀器和藥物,導致身體浮腫,只為維持一口氣在。
醫生不願面對死亡,無法開口告訴家屬實情,只能用盡手中所有「武器」。
死亡是必須要面對的問題,特別是在加護病房。
「但今天的困境已經不是病人怎麼活下去,而是怎麼善終,讓病人在往生前少受點折磨,」柯文哲反省。

「我們叫醫生,不會醫死人,老師都教我們以救人為天職,但沒教我們遇到不能救的病人怎麼辦?是誰不能接受病人死亡的事實,病人家屬或醫生?結果結論是醫生。」
說話直接不拐彎的柯文哲指著電腦螢幕前一張張震撼人心的投影片說。
這是他最近幾年最常思考的問題:醫生還是醫死?什麼時候該關掉葉克膜,讓病人走?

高雄醫學大學醫學系主任、同時也是神經外科主治醫師林志隆感慨地說,他的老師五十多歲時因為心臟癌症開刀後,同樣身為醫師的老師自知存活機會不大,強烈表達意願, 萬一時,要放棄急救,保持最後的尊嚴離開。
但事情發生時師公(老師的老師)堅持插管,強行救回老師,「我怎麼可能讓我的學生走?」師公的話語中滿是悲哀,一輩子當醫生的他,不願意面對學生的死亡。
滿屋子的醫生在此時都沉默了,「如果是我,請不要救我,」林志隆事後對學生說。
作為一個醫生,「除非病患表達意願,否則只能做到將心比心,不要讓家屬有遺憾,可以坦然面對死亡的過程。」在他心中,醫生可以做的,頂多只是向上帝借時間,無法作出生或死的抉擇。
台灣醫學院目前最需要的,就是這門生死學教育課。

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健康撇步十個訣竅

 

一、無論天氣怎麼樣,每天抽空步行三十分鐘,然後打電話告訴一位朋友你完成了。每天步行半小時,可把心臟病的危險降低百分之三十。堅持每天散步的人,對其他保健活動通常也持之以恆;反之,沒散步習慣的人,對其他保健活動也會較鬆懈。每天打電話給朋友很重要,代表你下定決心。這位朋友應該熱心而不嘮叨,沒接到電話時會主動聯絡你。

二、了解自己的血壓,設法把血壓降低到一一五。血壓值或許比膽固醇值更重要;做少量運動,減少腹部脂肪,就可把血壓降低。腹脂儲存在腹部的網膜裡,用以供應腎臟、肝臟等重要器官所需。有個理論說:體重增加,脂肪也會增加,並堆在腎囊內,腎臟受到脂肪壓迫,就須釋放出荷爾蒙,以提高血壓,把血輸出。所以,只要脂肪稍微減少,例如減去一、兩公斤,血壓就會很快降低。減少鹽的攝取量,也有助血壓降低;而有些人如果能減少飲食中的糖與飽和脂肪,效果會更好。最近我診治一位病人,他開始時血壓是一六○,動脈沒有阻塞。七個星期後,透過減肥、散步,以及減少飲食中的糖與飽和脂肪,他的血壓降到一一五。你如果血壓超過一四○,又不能堅持以上三種方法,那就可能要服用降血壓的藥物;新出的藥物既可降低血壓,也沒什麼嚴重的副作用。

三、每天吃三 十克 堅果。堅果可增加高密度脂蛋白膽固醇( HDL,也稱「好」膽固醇),減少炎症,並對心臟有好處;箇中原因,至今還未研究出來。堅果含有健康的 omega-3 脂肪酸、蛋白質和纖維,食用非常方便。不加鹽的新鮮堅果大都有益健康;想要堅果可口些,可依個人口味調理,例如胡桃,可把去殼胡桃放進烤箱? 用攝氏一百八十度烤約九分鐘。這樣調理,就不會產生有害的脂肪,以及在油炸食品中常見的致癌物丙烯醯胺( acrylamides )等。

四、了解你的高密度脂蛋白膽固醇值,設法提高至五十。有些專家認為,「好」膽固醇值高,對婦女來說,比較低密度脂蛋白膽固醇( LDL ,也稱「壞」膽固醇)值低,更為重要。我們不知道原因,但多項研究發現,「好」膽固醇值越高越好(五十已不錯)。 增加「好」膽固醇其實輕而易舉,只要多運動,每天喝一杯酒,吃健康的脂肪,如橄欖油、芥花籽油和堅果等便可以。你也可向醫師了解菸鹼酸( niacin )的作用,菸鹼酸可提高「好」膽固醇,但可能有副作用。另外,泛酸( pantothenic acid ,即維生素 B5)也可能有幫助。雖然史他汀類( statin )藥物的主要功能是減少「壞」膽固醇,但有些也能增加「好」膽固醇。

五、每星期吃十湯匙番茄汁,是最受歡迎的一招。番茄汁富含鉀,可降血壓。番茄汁指的不是加了油、鹽的番茄調味醬,也不要拌義大利麵吃。吃得簡簡單單,才最有益健康。

六、經常用牙線潔牙。可避免牙周病,防止動脈發炎,預防心臟病。大部分人都忽略了口腔衛生其實與動脈健康息息相關,包括流到心臟和性器官的血液,也與皮膚出現皺紋有關。

七、飽和脂肪(多存在於牛肉、豬肉、全乳製品、棕櫚油、椰子油中)每天不要超過二十克 ,並盡量少吃反式脂肪(部分氫化植物油)。飽和脂肪和反式脂肪都會導致動脈發炎。一個肉桂麵包約含七公克的飽和脂肪,一百公克的里肌肉約有四公克。反式脂肪存在於許多加工和烘烤食品中(例如麵包、餅乾、薯片、薯條和沙拉醬),壞處比飽和脂肪有過之而無不及。

八、詳細閱讀包裝上的說明,只要前五種成分含糖,就不要吃。不要受低脂高糖食物的誤導;糖會導致發炎,要是吸收的糖量高於身體所需,就會變成網膜脂肪,堆積在腹部。一九九○年代,許多人喜歡使用「低脂」的沙拉調味品,卻不知道原來裡面充滿高卡的糖,而且不如橄欖油之類含有有益健康的好脂肪。水果中的糖是複合性碳水化合物,一般都有益健康。

九、每天喝一杯葡萄酒或啤酒。研究相繼發現,滴酒不沾的人罹患心臟病的危險,比淺嘗杯中物的人要高;酒喝得很凶的人,心臟病發的危險雖然較低,卻較容易死於癌症。請留意,週五晚上一連喝七杯,不等於每晚喝一杯!我們都知道喝酒害處很大,不過,不管什麼酒,適量飲用都對動脈有好處。

十、每天吃九份蔬菜和水果,可吸收大量纖維;但留意要把蔬果徹底洗乾淨。如今,許多市場都有有機蔬果出售,雖然價錢較貴,但更有益健康。

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